Numer Identyfikatora Podatkowego składającego deklarację
(NIP lub PESEL)
...................................................................................................	                                                  Załącznik Nr 1
                                                  do Uchwały Rady Miejskiej w Bornem Sulinowie
                                                  Nr  XV/189/2011 z dnia 16 grudnia 2011 r.	
WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

DN – 1                     DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. z  2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Składający:      Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nieposiadających osobowości prawnej będących właścicielami  nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub          z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub wysokość opodatkowania.
Miejsce składania:  Organ podatkowy  właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. BURMISTRZ BORNEGO SULINOWA
    78-449 Borne Sulinowo, Al. Niepodległości 6	
B. DANE PODATNIKA  
       * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE PODATNIKA	
	4. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna                                  2. osoba prawna                   3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej              
     4. spółka nieposiadająca osobowości prawnej	
	5.Tytuł władania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel                    2. współwłaściciel                              3. wieczysty użytkownik                                         4. posiadacz 	
	6. Nazwa pełna * / Nazwisko**

	7. Pierwsze imię **	8. Data urodzenia**	
	9. Nazwa skrócona* 	10. Imię ojca **
	11. Imię matki**	
	12. Identyfikator REGON* 
	13. Numer PESEL**	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	

	14.  Kraj
	15. Województwo	16. Powiat	
	17. Gmina
	18. Ulica	19. Numer domu / Numer lokalu	
	20. Miejscowość	21. Kod pocztowy	22. Poczta	
B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI  (wypełnić w przypadku innego, niż adres siedziby* /  adres zamieszkania**)	
	23. Kraj
	24. Województwo	25. Powiat	
	26. Gmina
	27. Ulica	28. Numer domu / Numer lokalu	
	29. Miejscowość
	30. Kod pocztowy	31. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	32. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
      1. deklaracja roczna        2. korekta deklaracji rocznej   3. powstanie obowiązku podatkowego w trakcie roku
	
	33. Data nabycia                             

                    	34. Data zbycia                           

                	35. Data zmiany sposobu użytkowania, inne	
D. MIEJSCE POŁOŻENIA NIERUCHOMOŚCI LUB OBIEKTU BUDOWLANEGO	
	36. Adres/miejscowość, ulica, nr/   
                   
1...........................................

2.………………………….

3.…………………………

4………………………….

5………………………….	37.Nr działki     

……………………………………

……………………………………

…………………………………….

……………………………………

…………………………………….
	38.Nr Księgi Wieczystej

............................................

…………………………….

………………………….  

…………………………….

…………………………… 
	39. Nr Aktu Notarialnego

...........................................

…………………………..

…………………………….

……………………………

…………………………….
	
E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	

Wyszczególnienie	
Podstawa opodatkowania	Stawka podatku wynikająca        z Uchwały Rady Miejskiej
w zł, gr.	
Kwota podatku
w zł, gr.
	
E.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	40.

................... m2	41.

.................,.......	42.

...........................	
	2. Pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	43.

.................... ha	44.

.................,.......	45.

...........................	
	3.  Pozostałych

	46.

....................m2	47.

...................,......	48.

..........................	
E.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI /*/	
	1. Mieszkalnych – ogółem,
   w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	49.
..................... m2

........................... m2

........................... m2	50.
.................,.......

.......................,........

........................,........	51.
...........................

...................................

..................................	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	

	2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,
     w  tym:

 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
 
 - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	52.

...................... m2

....................... m2

........................ m2	53.

.......................,....

........................,....

........................,....	54.

.............................

.............................

.............................
	
	3. Zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem,
    w tym:
 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
 
 - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	55.

.................... m2

..................... m2

.................... m2	56.

...................,......

...................,......

...................,......	57.

............................

............................

............................	
	4. Związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń ogółem,          w tym:

 - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)
 
 - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	58.

.................... m2

.................... m2

..................... m2	59.

....................,.....

...................,......

....................,.....	60.

............................

............................

...........................	
	5. Pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego- ogółem, 
   w tym:

- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

	61.
......................m2

.................... m2

..................... m2	62.
..................,.......

.....................,....

...................,......	63.
............................

............................

...........................
	
E.3 BUDOWLE	
	1. Budowle
     (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)	64.
........................zł.	65.
.........................%.	66.
.............................zł	
F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU	
	Kwota podatku 
Suma kwot z kol. E ( należy zaokrąglić do pełnych złotych )
	67.
...........................................................................zł.	
G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH I PODMIOTACH ZWOLNIONYCH

G.1 ZWOLNIENIA PRZEDMIOTOWE

 

	

68.Podstawa prawna zwolnienia

.....................................................

	69. Powierzchnia gruntów

.........................................m2	70. Powierzchnia budynków

............................................ m2	71. Wartość budowli

........................................ zł.	
	 
72. Podstawa prawna zwolnienia

........................................................

	73.  Powierzchnia gruntów

.........................................m2
	74.  Powierzchnia budynków

............................................ m2
	75.  Wartość budowli

........................................ zł.

76. Podstawa prawna zwolnienia

...........................................................

	77. Powierzchnia gruntów

.........................................m2
	78.  Powierzchnia budynków

............................................ m2
	79. Wartość budowli

........................................ zł.

G.2 ZWOLNIENIA PODMIOTOWE

	
80. Podstawa prawna zwolnienia

...........................................................
	81. Powierzchnia gruntów

.........................................m2	82. Powierzchnia budynków

............................................ m2	83. Wartość budowli

........................................ zł.	
	
84. Podstawa prawna zwolnienia

...........................................................
	85.  Powierzchnia gruntów

.........................................m2	86.  Powierzchnia budynków

............................................ m2	87.  Wartość budowli

........................................ zł.	
	88.Podstawa prawna zwolnienia

.....................................................	89. Powierzchnia gruntów

.........................................m2	90.  Powierzchnia budynków

............................................ m2	91. Wartość budowli

........................................ zł	
	
92. Podstawa prawna zwolnienia

.......................................................
	93.  Powierzchnia gruntów

.........................................m2	94 . Powierzchnia budynków

............................................ m2	95.  Wartość budowli

........................................ zł.	

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA  
            Oświadczam, że:
1)	w razie zmian mających wpływ na wysokość zobowiązania podatkowego zawiadomię organ podatkowy             w terminie 14 dni od daty ich zaistnienia,
2)	odpowiedzialność karno – skarbowa jest mi znana za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością,
3)	oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.                         
	
	96. Imię

	97. Nazwisko	
	98.  Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)
	99. Podpis (pieczęć) podatnika  / osoby reprezentującej podatnika

	

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	
	100. Uwagi organu podatkowego

	
	101. Identyfikator przyjmującego formularz
	102.  Podpis przyjmującego formularz

	
Pouczenie
W razie niewykonania w całości lub w części zadeklarowanego zobowiązania podatkowego niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami  ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z późn. zm.)