miejscowość i data	

                         WNIOSEK

 	Miejsce na pieczęć Urzędu	 	 	

O  WYDANIE  WYPISU  I  WYRYSU  ZE STUDIUM UWARUNKOWAŃ I KIERUNKÓW ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO GMINY BORNE SULINOWO
Burmistrz Bornego Sulinowa 
Al. Niepodległości 6 
78-449 Borne Sulinowo

  WYPEŁNIĆ  DRUKOWANYMI  LITERAMI	

A	 DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY	
 Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć

 	
 Miejscowość
	 Kod pocztowy
	
 Ulica 
	 Nr domu
	 Nr lokalu

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.

WNOSZĘ  O  WYDANIE  WYPISU  I  WYRYSU  ZE STUDIUM UWARUNKOWAŃ I KIERUNKÓW ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO

B	 DANE IDENTYFIKACYJNE NIERUCHOMOŚCI	
Miejscowość
 
	 Nr 	
Ulica		
 Nr  działki 
 
	 Obręb
	 Nr  działki 
 
	 Obręb

 	 	 

 	 	 

C	 PLANOWANE PRZEZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI 	
 np.: rodzaj obiektu lub zespołu obiektów, parametry określające wielkość

 	

 	

D	 DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: 	Ilość	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				

....................................................... 
(podpis osoby składającej wniosek)

KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych)  (Dz. U. UE. L. 119.1  z 04.05.2016) informuję, iż:	
Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Bornego Sulinowa z siedzibą w Bornem Sulinowie (78-449) przy 
Al. Niepodległości 6. Z administratorem można skontaktować się mailowo: bornesulinowo@bornesulinowo.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora. Burmistrz wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można skontaktować się mailowo: iod@bornesulinowo.pl . 
Dane przetwarzane są dla celów związanych z rozpatrzeniem wniosku o wydanie wypisu i wyrysu ze studium uwarunkowań i zagospodarowania przestrzennego. Dane osobowe mogą być udostępnianie innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych, na podstawie przepisów prawa.
Szczegółowe informacje związane z przetwarzaniem danych osobowych zamieszczone zostały w klauzuli informacyjnej wywieszonej na tablicy ogłoszeń lub na stronie internetowej: www.bornesulinowo.pl w zakładce „SAMORZĄD – Ochrona danych osobowych”.	

Uwaga!
Zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej opłaty należy dokonać z chwilą złożenia wniosku o wydanie wypisu i wyrysu.
Opłata skarbowa:
•	od wypisu do 5 stron – 30,00 zł,
•	od wypisu powyżej 5 stron – 50,00 zł,
•	od wyrysu za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 – 20,00 zł, nie więcej niż 200,00 zł.

Wpłaty należy dokonać na konto Urzędu Miejskiego w Bornem Sulinowie: PBS O/W Bornem Sulinowie 66 8581 1056 0300 2004 2000 0001
lub w Biurze Obsługi Interesanta.
      Nie podlega opłacie skarbowej  wydanie wypisu i wyrysu w sprawach budownictwa mieszkaniowego lub                                         nauki, szkolnictwa i oświaty pozaszkolnej oraz ochrony zdrowia.