Imię i nazwisko……………………………..………………...               …………………..dnia…………………………
Adres zamieszkania…………………………………………..
…………………………………………………………………….…
Tel…………………………………………………………………..

                                  Burmistrz Bornego Sulinowa

WNIOSEK O ZWROT WADIUM
	W związku z nie wygranym przetargiem, oświadczam, że zwrot wpłaconego wadium w kwocie……………………………………………….. zł, na przetarg zorganizowany w dniu…………………………………………dotyczący sprzedaży nieruchomości ( działka nr………………………………………………………….., obręb…………………………………….gmina……………………………………) 
winien zostać dokonany na konto prowadzone na rzecz:
……………………………………………………………………………..................
( imię i nazwisko lub nazwa podmiotu dla którego prowadzone jest konto)

nr rachunku…………………………………………………………………………

                                                                                                                  
                                                     …………………………
                                                                  	( czytelny podpis wnioskodawcy)
Potwierdzam, że ww. wnioskodawca nie został ustalony kandydatem na nabywcę nieruchomości wskazanej w powyższym oświadczeniu.
 	    …………………………………………………………
   ( podpis przewodniczącego komisji przetargowej)